Φόρμα Υπεύθυνης Δήλωσης Ν.1599/1986

ΠΡΟΣ.................................:

Ο – Η Όνομα.......................:

Επώνυμο.............................:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα.:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης............:

Τόπος Γέννησης...................:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας.:

Τηλ.:

Fax:

Τόπος Κατοικίας..................:

Οδός..................................:

Αριθ:

ΤΚ:

Διεύθυνση Ηλεκτρονικού
Ταχυδρομείου (e-mail)..........:

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Ημερομηνία.........................: